各县区卫生计生委，示范区卫生管理中心，官庄工区、鸭河工区社会事业局，市卫生计生监督局，市直各医疗单位：

    为进一步加强医疗机构综合监督管理，规范医疗机构依法执业行为，不断推进卫生计生信息化建设，强化内部协作和信息共享、互通互用，按照省卫计委2017年度重点工作要求，结合我市实际，市卫计委制定了《南阳市医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行，执行中相关问题，请及时向市卫计委监督科反馈，电话0377—63132290，邮箱ny3132290@126.com。
 
                                                                    2017年6月5日
 
                                                          南阳市医疗机构不良执业行为记分管理办法
                                                                                 （试 行）
 
第一章  总则
第一条 为进一步加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，保障医疗质量和医疗安全，完善医疗机构校验管理制度，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规、规章以及相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》有关规定，经执业登记，取得《医疗机构执业许可证》的机构。
本办法所指医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。
第三条 市卫生计生行政主管部门负责全市医疗机构不良执业行为记分的监督管理工作。
县（区）卫生计生行政主管部门负责本行政区域内医疗机构不良执业行为记分的监督管理工作。
各级卫生计生监督机构按照各自监管权限负责具体实施医疗机构不良执业行为记分工作。各级卫生计生行政部门所属医政部门负责医疗机构不良执业行为记分结果的运用。
第四条 各级卫生计生行政部门建立医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，记录和评分结果作为医疗机构校验的依据。
医疗机构不良执业行为记分以医疗机构校验周期为一个周期（二级以上医疗机构为三年，二级以下为一年），每年考评一次。
第五条 医疗机构不良执业行为记分管理应当遵循客观、公正、公平、公开的原则。
第六条 各级卫生计生行政部门应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查的形式，加强对医疗机构的监督检查，并按照本办法要求，对不良执业行为进行记分。
第七条 本办法适用于全市行政区域内的各级各类医疗机构。
 
第二章  记分标准
第八条 根据医疗机构不良执业行为的类别和情形，不良执业行为记分共分为10分、6分、4分、2分、1分五个档次，其中10分代表一次不良执业行为最严重档次，其余情况依分值递减。
第九条 医疗机构有下列情形之一的，一次记1分：
（一）未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于医疗机构显著位置的；
（二）变更医疗机构名称、地址、法定代表人或主要负责人、诊疗科目等登记事项，未及时向原登记注册机关提出申请办理变更登记的；
（三）医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称与《医疗机构执业许可证》核准名称不一致的；
（四）医疗机构业务科室的名称、挂牌不符合有关规定的；
（五）工作人员上岗工作，未佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌；
（六）未按规定建立医务人员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度；
（七）未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案；
（八）医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》，擅自外出会诊1人次；或违规邀请医师会诊或者对医师外出会诊疏于管理；
（九）医师违反相关规定，代他人参加医师资格考试1人次；
（十）医师参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销活动1人次；
（十一）使用非本医疗机构医疗文书；
（十二）未按要求进行门诊登记，以及未按要求对检验、病理、超声、放射等医学辅助检查进行登记、记录；
（十三）违反《处方管理办法》规定，采取药物治疗时不开具处方、处方无医师签名或代替医师签名；
（十四）未按规定报告药品不良反应；
（十五）出具虚假医学证明文件；
（十六）没有执行传染病预检分诊制度和首诊负责制，急诊工作日志和传染病登记不齐全；
（十七）没有建立消毒管理组织和消毒管理制度，消毒工作人员没有按照规定接受消毒技术培训；
（十八）没有建立并执行采购消毒产品索证验收制度；
（十九）医疗废物收集、移送等相关登记不规范，医疗废物暂存不符合要求；
（二十）未对医疗废物的收集、暂存管理工作人员配备必要的防护用品和安排其定期健康检查。
第十条 医疗机构有下列情形之一的，一次记2分：
（一）超出核准登记的诊疗科目开展1项诊疗活动；
（二）违反《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》，擅自开展临床基因扩增检验项目；
（三）未经卫生计生行政部门核准增挂1个医院名称；
（四）使用1名取得相应资格但未经注册的医师或者护士独立从事诊疗护理活动的；
（五） 使用1名执业助理医师独立从事诊疗活动（执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中独立从事一般执业活动的除外）；
（六）使用1名卫生技术人员从事本类别、本专业以外的诊疗活动；
（七）使用医学院校实习生或者具有中等专业学校以上医学专业学历但尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动的；
（八）使用1名无开展放射诊疗工作相应资质人员上岗操作或违反放射诊疗其它相关规定和要求；
（九）使用1名无《母婴保健技术考核合格证书》的医师、护士从事母婴保健专项技术服务；
（十）使用1名未取得处方权或被取消处方权的医师开具处方；
（十一）使用1名未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作；
（十二）未按照卫生计生行政部门规定妥善保管病历资料；
（十三）医疗机构配制的制剂在市场销售；
（十四）未建立医疗质量管理定期检查和考核制度；
（十五）不按规定申请《医疗机构执业许可证》校验；
（十六）运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具没有随时进行消毒；
（十七）未严格执行消毒隔离制度，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物、污水，没有依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置的；
（十八）没有定期开展消毒与灭菌效果检测工作；
（十九）环境卫生（空气、物体表面和医护人员的手）、使用中的消毒剂以及无菌器械保存液，经监督抽检，结果不符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定的；
（二十）从事病原微生物实验的实验室不符合国家规定的条件和技术标准的；
（二十一）发生重大医疗过失行为、医疗事故或医院感染事件，未按规定及时向卫生计生行政部门报告。
（二十二）对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理；
（二十三）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求；
（二十四）其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制。
第十一条 医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：
（一）聘用1名非卫生技术人员从事诊疗活动；
（二）医疗机构未向卫生计生行政部门申请备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动或利用组织义诊（大型会诊、普查）名义推销药品；
（三）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》，违规购买、储存、发放、销毁麻醉药品和精神药品；
（四）违反《临床输血技术规范》储存、使用血液，输血后血样、血袋的保存不符合相关规定的；
（五）无《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》配置或使用大型医用设备；
（六）未及时对传染病人进行登记、隔离、转运、报告；
（七）未按照规定对医疗器械进行消毒灭菌，或者对一次性使用的医疗器具未予销毁、再次使用的；
（八）使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品未达到灭菌要求，接触皮肤、粘膜的器械和用品未达到消毒要求的（经消毒灭菌效果监督抽检结果不符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定）；
（九）出具虚假证明文件造成延误诊治，或给患者精神造成伤害及其他危害后果；
（十）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；
（十一）发生一级医疗事故，医疗机构负次要责任；
（十二）发生二级医疗事故，医疗机构负主要责任；
（十三）发生三级医疗事故，医疗机构负完全责任。
第十二条 医疗机构有下列情形之一的，一次记6分：
（一）未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明文件；未经医师、助产人员亲自接产，出具出生医学证明书或者死产报告书；
（二）以雇佣“医托”等不正当手段谋取利益；
（三）医疗机构的医疗卫生信息服务网站违反《医疗广告管理办法》规定，或未按照《医疗广告审查证明》核准的广告内容与媒体类别非法发布不实和虚假的医疗服务信息；医疗机构未取得《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告或利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告；
（四）采取虚假检查、虚假诊断、虚假治疗等手段欺诈患者；
（五）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书；
（六）违反《医院感染管理办法》有关规定，存在重大医疗安全隐患；
（七）未按照规定，分类收集、贮存、运输、处置医疗废弃物，直接排放未处理的污水；
（八）未按规定向卫生计生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的。经围产保健协作组年度评审，发现可防可控的孕产妇死亡病例；
（九）违反《医疗临床技术应用管理办法》有关规定，擅自开展临床诊疗技术；
（十）未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放；
（十一）不按规定履行传染病报告义务,出现法定报告传染病漏报、缓报、迟报现象；
（十二）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣、过期、失效药品或者违禁药品；
（十三）发生一级医疗事故，医疗机构负主要责任；
（十四）发生二级医疗事故，医疗机构负完全责任。
第十三条 医疗机构有下列情形之一的，一次记10分：
（一）发生重大医疗质量、医疗安全及其他安全事故，造成严重不良后果或较大社会影响；
（二）发生突发公共卫生事件（含放射事件、院感事件、传染病疫情等），未按有关法律法规及时采取有效控制措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响；
（三）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构及其医务人员拒不配合政府相关部门开展流行病学调查和处理，不服从卫生计生行政部门派遣；
（四）转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；
（五）将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；
（六）未经备案批准，擅自在注册地点以外开展诊疗活动；
（七）未取得《母婴保健技术服务许可证》，从事母婴保健技术服务；
（八）非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者；
（九）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；
（十）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术或擅自设置人类精子库；
（十一）违反医院消毒管理有关规定，造成严重的医疗机构内感染性疾病暴发、传播；
（十二）不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业；
（十三）发生一级医疗事故，医疗机构负完全责任；
（十四）由于医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且处理不积极，造成严重社会群体性事件或恶劣的社会影响；
（十五）抗拒卫生计生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；
（十六）违反法律法规规定或不执行卫生计生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为。
第十四条 医疗机构违反本办法规定，有记分标准第九条第（八）、（九）、（十）项、第十条第（二）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）、（九）、（十）、（十一）项、第十一条第（一）项情形的，按每人每次记分。同一事由在记分周期内分次检查发现，按每次记分。
医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者严重不良社会影响的，给予加倍记分。
医疗机构不良执业行为在规定期限内未整改或仍达不到整改要求的，给予加倍记分。
发生同一不良执业行为两次以上的，给予加倍记分。
 
第三章  记分管理及应用
第十五条 医疗机构不良执业行为管理实行累积记分制度。医疗机构不良执业行为记分周期从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》或者上一年度通过校验之日起计算。受到暂缓校验处理的，该记分周期相应延长至暂缓校验期满之日。一个记分周期期满后，该周期内的累积记分分值清除，重新开始记分。
第十六条 医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到12分（含12分）以上时，应作为监督管理的重点对象，加强监管，并将该机构记分情况以《关于加强医疗机构执业管理建议函》形式通知该医疗机构。
第十七条 医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到16分（含16分）以上时，取消该医疗机构本年度评优、评先资格，并对医疗机构负责人、管理人员及相关医务人员进行法律法规培训。
第十八条 校验期为1年的医疗机构，其不良执业行为在记分周期内累积记分达到20分（含20分）以上，登记机关在办理校验时，给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。
　　校验期为3年的医疗机构，其某一年度不良执业行为累积记分达到20分（含20分）以上，或3年内超过60分（含60分），登记机关在办理校验时，给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。
登记机关在作出暂缓校验结论的同时，应当告知医疗机构有要求举行听证的权利。
第十九条 给予暂缓校验期的医疗机构，卫生计生行政部门及其监督机构应对该医疗机构主要负责人进行警示约谈；如为等级医疗机构，地方卫生计生行政部门应报批准其等级的主管卫生计生行政部门，给予医疗机构等级警告或降级等处理。不如实报告或隐瞒不报的，应追究有关负责人责任。
第二十条 暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得执业。设有床位的医疗机构在暂缓校验期内，不良执业行为记分累积超过6分者，则认定其不能通过校验，应当按相关程序注销其《医疗机构执业许可证》。
第二十一条 医疗机构不良执业行为记分实行通报制度。卫生计生行政部门每季度将医疗机构不良执业行为和记分情况通过报纸、网络等媒体向社会公布并在系统内通报。公示时间为7个工作日。
第二十二条医疗机构的不良执业行为计分完成后5个工作日录入医疗机构综合监管信息平台，作为相关卫生计生行政部门查询、诚信体系监管的重要依据。
 
第四章  记分实施
第二十三条各级卫生计生监督机构每季度向卫生计生行政部门报告一次辖区内医疗机构计分情况，年底报告一次全年综合情况。
各级卫生计生监督机构应采取全面检查、日常监督、专项督查和不定期抽查等多种形式，加强医疗机构的监督检查，建立医疗机构不良执业行为记分管理工作制度，以及医疗机构日常监督管理和不良执业行为记分档案。
第二十四条卫生计生监督机构对医疗机构全面监督检查频次按医疗机构依法执业等级确定，A级医疗机构：每年不少于1次，B级和C级医疗机构：每年不少于2次。医院评审、管理年活动、大型医院巡查等卫生计生行政部门组织的综合性检查也视为全面监督检查，并纳入记分管理。
第二十五条卫生计生行政部门应组织卫生计生监督机构、医院管理专家等对医疗机构的日常管理工作进行监督检查，发现医疗机构有不良执业行为的，应当在《现场检查笔录》上做好记录，填写《医疗机构不良执业行为记分表》，并由两名以上检查者签名，医疗机构相关人员签字确认，并下达《卫生监督意见书》，告知立即或者限期改正。
医疗机构不良执业行为单项分值为2分（含2分）以下的，执法人员可以当场作出记分处理，填写预定格式、编有号码的《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并送达医疗机构。
第二十六条 医疗机构对卫生计生行政部门记分不服的，可在收到《通知书》起3日内进行陈述和申辩，当地卫生计生行政部门应当组织复核；也可在收到《通知书》15日内向上一级卫生计生行政部门申诉。上级卫生计生行政部门对下级计生卫生行政部门的不恰当记分有权予以更正和撤销。
第二十七条 卫生计生监督机构在监督检查中发现医疗机构存在不良执业行为应予以记分的，应当于监督检查结束后的7个工作日内，制作完成《通知书》，送达医疗机构，并记入医疗机构不良执业行为记分档案。
卫生计生行政部门所属其它部门组织监督检查时，发现医疗机构存在不良执业行为应予以记分的，应当于监督检查结束后的7个工作日内，制作完成《通知书》，送达医疗机构，并通报卫生计生监督机构，记入医疗机构不良执业行为记分档案。
第二十八条 卫生计生监督机构应当建立医疗机构不良执业行为档案，归档范围包括医疗机构的基本情况、医疗机构不良执业行为现场检查笔录、《通知书》和医疗机构不良执业行为记分卡等。不良执业行为记分情况作为各医疗机构年度校验必须提交的材料之一。
第二十九条 卫生计生监督机构应及时做好医疗机构不良执业行为记分的统计汇总工作。医疗机构不良执业行为记分累积达到12分（含12分）以上时，卫生计生监督机构应当将不良执业记分情况上报卫生计生行政部门，并通报相应的医疗机构，由卫生计生行政部门按照相关规定处理。
第三十条 医疗机构的不良执业行为按照法律、法规、规章规定应受到行政处罚的，卫生计生行政部门应当在作出行政处罚决定的同时予以记分处理，并制作《通知书》，不能以记分代替处罚，也不能以处罚代替记分。
 
第五章 附 则
第三十一条 在本《办法》施行之前已经取得《医疗机构执业许可证》且校验期为一年的医疗机构，其第一个记分周期从本《办法》施行之日起到下次校验之日止。在本《办法》施行之前已经取得《医疗机构执业许可证》且校验期为三年的医疗机构，其第一个记分周期从最后一次通过校验之日起计算。
第三十二条 《医疗机构不良执业行为记分表》、《医疗机构不良执业行为记分通知书》、《关于加强医疗机构执业管理的建议函》由市卫生计生委统一制定，各县（区）卫生计生行政部门根据式样印制。
第三十三条 本办法由市卫生计生委负责解释。
第三十四条 本办法自公布之日起施行。
 
附件：1.南阳市医疗机构不良执业行为记分表
          2.医疗机构不良执业行为记分通知书（式样）
          3.关于加强医疗机构执业管理的建议函（式样）
 

附件1

南阳市医疗机构不良执业行为记分表

医疗机构名称（盖章）：                                                         检查日期：         年     月     日             

附件2
 
医疗机构不良执业行为记分通知书
 
编号：【201  】  号
    （医疗机构名称）    ：

    经查，你（单位）于       年    月    日存在的                         
           （不良执业行为的事实描写）                             的行为，违反了             （有关卫生法律、法规、规章等）                         
                                           的规定，依据《南阳市医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》第     条第    款的规定，对你（单位）不良执业行为记分（分值：     分）。
    特此通知。
 
                                                                                              签收人：
 
                                                                                            单位名称（盖章）

                                                                                                年    月    日              
      
                                                                                 卫生计生行政机关名称（盖章）
 
                                                                                   　       年    月    日

　　备注：本通知书一式三份，一份由卫生计生监督机构或相关单位存监督执法案卷，一份存入《医疗机构不良执业行为记分档案》，一份交被检查单位。


附件3
 
关于加强医疗机构执业管理的建议函（一）
                               
宛卫记字〔    〕  号
 
   （行政机关名称）    ：                         
你单位所属的           （医疗机构名称）        ，因医疗机构不良执业行为记分已达到     分，依据《南阳市医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》，南阳市卫生计生委将给予    月的暂缓校验期。
建议你单位给予该医疗机构的法定代表人/负责人行政处分，并请将行政处理结果函告我委。
 
 
 
 
 
               卫生计生行政机关名称（盖章）                                                  
                                                   年    月   日
 
 
                                                                            
备注：本建议函一式三份，一份存档，一份交医疗机构，一份交医疗机构主管部门。
 
 
 
 
关于加强医疗机构执业管理的建议函（二）
                               
宛卫记字〔    〕  号
 
   （医疗机构名称）    ：                         
经查，你单位违反医疗卫生相关法律、法规、规章和技术规范等，医疗机构不良执业行为记分已达到     分，依据《南阳市医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》第十五条规定，应作为监督管理的重点对象，加强监管。
根据你单位存在的问题，建议如下：
针对存在的问题，要迅速整改到位，并举一反三做好相关工作；
按照法律法规及单位相关规定，对相关责任人员进行责任追究；
组织相关管理人员和医务人员进行相关法律法规培训，增强法律意识，规范执业行为，坚持依法执业；
将整改情况以书面形式，于        年    月    日前报我委。
 
 
                                                                    卫生计生行政机关名称（盖章）                                                  
                                                                                    年   月   日
 
                                                                         
备注：本建议函一式两份，一份存档，一份交医疗机构。