各乡镇人民政府，县产业集聚区、安棚化工专业园区管委会，县政府有关部门：
《桐柏县2015年新型农村合作医疗补偿方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
 
 
2014年12月25日
桐柏县2015年新型农村合作医疗补偿方案
 
为 进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省卫生和计划生育委员 会 河南省财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》（豫卫基层〔2014〕4号）精神，结合我县实际，特制订本方案。
一、基本原则
（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。
（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大限度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
二、基金管理和使用
（一）合理分配和使用基金
2015年新农合基金参合农民个人缴费90元，全部划入家庭账户，上级财政补助320元作为统筹基金。新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，门诊统筹基金分配比 例控制在基金总额的25—30%，大病统筹基金分配比例控制在基金总额的70—75%（含预留人均20元作为2015年度新农合大病保险基金）。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。
（二）明确基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的；
2、应当从工伤保险基金中支付的；
3、应当由第三人负担的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
5、在境外就医的；
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人无能力支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（三）住院补偿
1、为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下： 

医疗机 构级别			起付线 （元）	纳入补偿范围的 住院医疗费用	补偿比 例（%）
乡级	卫生院		200	200元＜医疗费用≤800部分	70
				医疗费用＞800元部分	90
	医院		300	300元＜医疗费用≤1000部分	65
				医疗费用＞1000元部分	85
县级 (含民营)			500	500元＜医疗费用≤1500部分	60
				医疗费用＞1500部分	80
市级		Ⅰ类	700	700元＜医疗费用≤3000部分	50
				医疗费用＞3000部分	70
		Ⅱ类	1000	1000元＜医疗费用≤4000部分	50
				医疗费用＞4000部分	70
省级		Ⅰ类	1000	1000元＜医疗费用≤4000部分	45
				医疗费用＞4000部分	65
		Ⅱ类	2000	2000元＜医疗费用≤7000部分	45
				医疗费用＞7000部分	65
省外			2000	2000元＜医疗费用≤7000部分	45
				医疗费用＞7000部分	65

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在中医医疗机构或妇幼保健机构住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
参 合人员转诊至省内经县及县以上医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，在市内县外医疗机构住院的，执行市级Ⅰ类定点医疗机构的补偿标准，在省内市外医疗 机构住院的，执行市级Ⅱ类定点医疗机构的补偿标准，在省级及省外医疗机构住院的，执行相应的补偿标准。我县外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议 规定的补偿标准。
2、继续执行住院补偿封顶线制度。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算(包括门诊慢性病及特殊病种补助费用)，统一为20万元。
3、 提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比 例补偿，5万元—8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。

1. 新农合大病保险实行省级统筹,参 合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用，通过大病保险再次补偿，大病保险起付线为1.5万元，1.5万元—5万元（含5万元）部分按50%的 比例给予补偿，5万元—10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，10万元以上部分按65%给予补偿，年度内补偿封顶线为30万元。在省外住院 的参合患者，经新农合补偿后其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳入大病保险补偿范围。具体情况按照《河南省人民政府办公厅关于印发河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）的通知》（豫政办〔2014〕109号)和《河南省卫生和计划生育委员会关于确定新农合大病保险承办机构的通知》（豫卫基层便函〔2014〕10号）执行。

5、鼓励和引导参合人员利用中药服务。参合人员利用中药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中药服务指临床治疗疾病所使用的符合《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》（2013年版）中规定的中药饮片、中成药、中药制剂。
6、对 参合孕产妇等给予定额补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要 先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级 及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。
对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
7、实行母婴共享补偿。2015年1月1日及以后出生的错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲执行同一补偿标准。
8、符合政策补助的意外伤病人需提供外伤证明，住院医疗费用补助按补偿标准减半实施补助。老年人（≥60周岁）、儿童（≤7周岁）符合政策补助的意外伤病人，住院补助按自然疾病补偿标准进行补助。
9、结核病人在南阳市结核病防治机构住院治疗，精神病人在南阳市精神病院住院治疗，起付线和报销比例按县级定点医疗机构的补偿标准执行。
10、规范跨年度住院补偿。跨 年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农 合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用， 按照上年度补偿标准计算补偿费用。
11、实行住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%比例给予保底补偿。不事先电话联系登记或不办理转诊手续不执行保底补偿。
（四）全面开展常见病种新农合定额补偿
开展常见病新农合定额补偿工作是深化医药卫生体制改革，缓解群众看病难、看病贵问题的重要举措，是建立完善“基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度”的积极探索，对规范医疗服务行为，减轻群众医药费用负担，保证新农合基金安全，推动新农合制度持续健康发展具有积极意义。
根据《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》（豫卫基层〔2014〕5号）首批选择子宫平滑肌瘤等25种常见病种的相关治疗开展新农合定额补偿，符合条件的参合人员在各级医疗机构住院治疗，新农合基金按规定的定额标准,对其住院医疗费用予以补偿，充分发挥新农合的经济杠杆和利益导向作用，引导患者分级、有序就诊。
符 合条件的参合人员原则上应在县、乡级定点医疗机构住院治疗，坚持到市级及以上医疗机构就医的，县级定点医疗机构不再为其出具转诊证明，经统筹地区新农合经 办机构备案（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊）后，出院时按规定的定额标准予以补偿，且在市级及以上医疗机构住院发生的自付部分费用不能纳入新农合 大病保险保障范围。
各 级定点医疗机构要严格履行告知义务。符合定额补偿条件的参合人员选择内窥镜手术等费用较高治疗方法，或到市级及以上医疗机构住院的，定点医疗机构应履行告 知义务，并要求患者或其家属在知情同意书相关栏目签字同意，收治医院未按规定要求患者签署知情同意书的，其新农合补偿费用由医疗机构承担。
入院诊断为定额补偿病种，但住院期间发现患病与入院诊断不符的，定点医疗机构应向统筹地区新农合经办机构说明情况后，按统筹地区新农合统筹补偿方案规定标准予以补偿。
各 级新农合定点医疗机构要认真执行相关病种临床路径和医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手，确保医疗质 量，有效控制费用，主动接受卫生行政部门和统筹地区新农合经办机构的监督。对于串换病种、分解收费、弄虚作假等骗取新农合基金的违规违纪行为，要按照有关 规定严肃追究责任。
（五）推行门诊统筹
门诊统筹资金用于乡镇卫生院，参合人员在乡镇卫生院门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，除一般诊疗费外的门诊费用按照60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为500元，可在家庭成员内调剂使用。
已实施基本药物零差率销售的乡镇卫生院，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费， 不含药品费）以及药事服务费合并为一般诊疗费。 一般诊疗费的收费标准为每人次每天10元，纳入新农合支付范围，由新农合门诊统筹基金支付9元，参合人员 个人负担1元。实行基本药物零差率销售的村级一般诊疗费按各村参合人数年人均7元拨付，实行总额预算，包干使用，超支不补，由乡镇卫生院监管使用。对已合 并到一般诊疗费中的原收费项目，不得再另行收费或变相收费。
（六）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿
1、 诊断标准及程序：鉴定标准依照桐柏县农合办规定的标准，由各定点医疗机构负责在本院就诊的慢性病人和特殊病种的病人进行认定，保留《桐柏县农村居民门诊慢 性病申请认定表》及相关诊断依据，名单报农合办备案并进行审核，县新农合专家技术指导小组进行抽查，审核或抽查不合格的报销费用由医院自行负担。
2、费用管理：慢性病及特殊病种医疗补偿费用纳入总额预付管理范围，各病种的封顶线实行分类管理。

1. 恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、血友病等特殊病种的大额门诊治疗费用，按70%的比例补偿，纳入大病统筹管理，不设起付线，年封顶线30000元。

（2）再生障碍性贫血按《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》的规定执行，纳入大病统筹管理，不设起付线，年封顶线15000元。
（3）慢性肾功能不全特殊病种的大额门诊治疗费用，按70%的比例补偿（血液透析、腹膜透析按《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》执行），纳入大病统筹管理，不设起付线，年封顶线50000元。
（4） 心肌梗塞型冠心病、慢性心功能不全（心功能3级）、冠心病支架术后、甲状腺功能亢进、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免 费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围， 按70%的比例补偿，纳入大病统筹管理，不设起付线，年封顶线2000元。
3、门诊慢性病人在一年内只能在一个选定的定点医疗机构就诊，支付限额内可以月统筹支付，也可以年统筹支付。在县外就诊的慢性病患者补偿标准按县内标准执行。
（七）全面完善支付制度改革
要 全面推进新农合支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革措施和方法，根据统筹基金增长，科学测算2015年各医疗机构预付总额，逐步建立完善新农合支付 制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，每季度对新农合运行情况进行一次分析监测。不断完善住院费用总 额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。
每半年对 医疗机构进行一次综合考核，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。并从 2015年起,对定点医疗机构资格实行动态管理,每年审核一次,对不符合定点医疗机构资格的单位或科室进行整改，整改仍不达标的，取消该医疗机构或内部部 分科室的新农合定点医疗机构资格。
三、补助办法
1、门诊医疗费的补助方法
参 合人员在全县范围内定点医疗机构就诊所发生的门诊小额医疗费用，均可从家庭账户中减免，用完为止。若当年家庭账户资金有余，余额累计列入下年度家庭账户 （不继续参加新农合人员的家庭账户资金结余部分，收归合作医疗基金），但不得抵缴下年度应缴合作医疗基金。往年家庭账户余额逐步结转，实行信息化管理。
（1）参合人员在村级定点卫生所就诊所发生的医疗费用，由村医直接从家庭账户中减免，超出家庭账户资金余额部分，由患者自理。
（2）参合人员在县级、乡级定点医疗机构就诊所发生的小额医疗费用，一般实行当即减免，减免的费用由医疗机构与农合办结算。
县 内各定点医疗机构在患者就诊时，在办理家庭账户扣减和补助手续时，应及时填写家庭账户递减登记表和合作医疗证家庭账户扣减记录，并由患者（或家属）签字认 可，同时在新农合系统进行登记递减。村卫生所发生的门诊费用由乡镇卫生院负责审核，保证每户递减情况做到家庭账户递减登记表、合作医疗证和新农合系统信息 “三对照”，乡镇监管员负责抽查，抽查比例不得低于20%。
2、住院医疗费补助办法
（1）在 正确引导参合患者合理就医的基础上，参合患者在全省跨区域即时结报和市、县、乡镇定点医疗机构住院的在该医疗机构“新农合服务窗口”办理补偿手续，当日兑 现（需公示的，在公示期满后给予补助）。并由工作人员将其工作情况及时输入微机。定点医疗机构对参合人员补助所发生费用，由乡镇监管员复审后报县农合办定 期结算。定点医疗机构补助资金前要查验合作医疗证、身份证（或户口簿），必要时由村级出具证明以确定患者身份，保障合作医疗基金安全。
（2） 参合人员在外出差、打工期间因病住院，应及时与县农合办取得联系办理转诊手续。在不进行直补及即时结报的医疗机构住院的参合人员出院时，持身份证、合作医 疗证、转诊证明、诊断证明、住院病历复印件、发票、费用总清单等住院手续到参合所在乡镇卫生院农合办公室上报补偿材料，由乡镇监管员初审，报县农合办集中 复核并定期结算，再由乡镇卫生院兑付给参合患者。
四、有关要求
（一）全面完善跨区域即时结报。全面完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报，由就诊的定点医疗机构协助，由各乡镇监管人员调查核实，进行审核补助。
（二）严格控制转诊转院。参 合人员患病在县内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往市级及以上即时结报医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊 转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）及《河南省卫生和计划生育委员会 河南省财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通 知》（豫卫基层〔2014〕4号）执行，因同一疾病年度内多次转诊到县外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向县新农合办公室备案即可（在即时 结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。
农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。
（三）加强信息化建设。新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。
五、监督机制
（一）按照管理和监督分开原则，由监察、审计等有关部门和参合人员组成监督委员会，负责对新农合的规章制度建立、操作运行、资金筹集、使用等情况进行全面监督。
（二）县新农合管理委员会应定期向县政府汇报工作，主动接受人大监督。各定点医疗机构要建立经办机构，负责本单位新农合的政策监督、资金监督、补助标准监督和医疗行为监督。乡镇新农合办要配合驻乡镇监管员做好本乡镇有关新农合的监督工作。
（三）各级新农合经办机构和定点医疗机构定期对新农合补助项目、补助比例、补助办法及实际发生的补助费用进行公示，增加工作的透明度，接受群众监督，确保农民参与监督和知情的权利。
（四) 各定点医疗机构必须严格执行《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）》和《河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》内的诊 疗、服务项目；严格执行《定点医疗机构服务协议》的内容，严禁弄虚作假等现象的发生。否则将予以通报批评，情节严重的，报上级主管部门，取消定点医疗机构 的资格，并对主要负责人、直接负责人予以纪律处分，构成犯罪的，移交司法部门依法追究刑事责任。对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参 合人员享受质优、价廉的医疗服务。
新农合管理办公室要根据实际情况对《定点医疗机构服务协议》进行调整和细化，每年元月份签订《定点医疗机构服务协议》，对拒不签订《定点医疗机构服务协议》的，视为自动放弃定点医疗机构资格。
（五）强化病人入院日报告制度，监督关口前移，变事后监督为过程监督。县内定点医疗机构收治新农合病人在入院后24小时内向县农合办报告，县农合办进行抽查核实，最大限度地减少套保骗保现象的发生。
（六） 严格控制医疗费用过快增长。实行药品零差率销售后，乡镇卫生院的住院费用应适当降低；未实行药品零差率的定点医疗机构，其住院人均费用应保持稳中有降。乡 镇卫生院次均费用年增长不超过10%，县直定点医疗机构次均费用年增长不超过8%。县农合办应采取多种办法控制医疗费用不合理增长，每月计算一次次均住院 费用增长情况，撰写新农合信息简报。对增长过快的定点医疗机构，除通报批评外，要适当扣减不合理增长的费用或采取其它经济处罚方式。
（七）设立奖励基金。对检举、揭发不良现象的人员和定点医疗机构给予奖励。
（八）加强对经办人员及乡镇监管员的监管。严禁吃拿卡要，徇私舞弊，刁难参合农民或定点医疗机构。对玩忽职守、不负责任造成新农合基金损失的，一经发现将严肃处理，并清理出新农合管理队伍。
（九）对转借合作医疗证住院的，经查实后，立即注销本合作医疗证，取消其当年补偿待遇，并依法追回补偿款，收归县新农合基金专户。
本方案由县农合办负责解释，执行时间为2015年1月1日至2015年12月31日。