各乡镇人民政府，县政府有关部门：
    《桐柏县城镇低保居民合作医疗实施方案（试行）》已经县政府研究同意，现印发给你们，请遵照落实。

                                                            二OO七年六月十三日

桐柏县城镇低保居民合作医疗实施方案

（试　　行）

    为切实解决城镇低保居民看病难问题，加快构建和谐社会步伐，根据桐柏实际，借鉴外地经验，决定建立城镇低保居民合作医疗制度，为保证该制度的顺利实施，特制定本方案：
    一、参加对象
    首批参加对象为已享受低保的城镇居民。
    二、实施原则
    （一）自愿参加，多方筹资。城镇低保居民自愿参加合作医疗，遵守有关规章制度，足额缴纳合作医疗费用；县政府每年安排一定专项资金，积极引导支持建立城镇低保居民合作医疗制度；鼓励乡镇、居委会、各种经济组织和社会各界对当地推进的城镇低保居民合作医疗制度给予资金扶持。
    （二）以收定支，保障适度。建立城镇低保，居民合作医疗制度，坚持以收定支、收支平衡的原则，科学合理确定补助范围、标准、比例和最高支付限额，既保证制度持续有效运行，又能减轻低保居民的医药费用负担，使城镇低保居民能够享受最基本的医疗保健服务。
    （三）大额为主，兼顾小额。建立城镇低保居民合作医疗制度，以解决大额医疗费用补助为主，缓解因病致贫、返贫问题，同时又要兼顾小额医疗补助，确保城镇低保居民公平享受基本的医疗保健服务，促进合作医疗制度持续有效运行。
    （四）因地制宜，方便城镇居民。建立城镇低保居民合作医疗制度，要因地制宜，以方便群众为目的，确定医疗服务运行方式，既要手续简便，又要增强参合居民的自觉缴费意识。
    三、目标任务
    全县城镇低保居民合作医疗实行信息网络一体化管理，实现网上审核报销，切实提高工作效能，县内实行一卡通，市级定点医院全部实行直补。
    四、组织领导
    领导机构、监督机构和办公室全部由新型农村合作医疗的相关机构负责，不另设新的机构。
    五、资金来源和管理
    ①资金来源。参合居民每人每年缴费10元，县财政每人每年补助40元。
    ②基金运行。成立专门基金账户，所有合作医疗基金全部进入代理银行基金专户储存、管理，费用支出由新农合经办机构（合管办）负责审核汇总，每月由财政局审核拨付支付的资金，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，财政监督，收支分离，管用分开，封闭运行，合管办每季度向合作医疗管理委员会和监督委员会汇报支出情况，公布账目。
    ③基金测算。基金测算根据新型农村合作医疗基线调查结果和其他试点县（市）运行情况分析，同时，充分考虑城镇低保居民潜在医疗需求增加等因素，科学测算，合理确定起付线、补助范围及比例、最高封顶线等。制定严格的基金管理和审批程序，将合作医疗基金最大限度地用到城镇低保居民身上。
    ④基金监管。合管办每半年向社会公布合作医疗资金的使用情况，保证城镇低保居民知情、参与和监督的权利，并接受有关部门的监督，把合作医疗基金纳入审计部门的年度审计计划，定期予以专项审计并向社会公布审计结果。县合作医疗监督委员会定期检查、监督基金使用和管理情况，相关乡镇每季度公布一次合作医疗基金的支付情况。
    六、补助办法
    （一）补助原则
   以收定支，量入为出，受益适度；先垫付，后补助，以大额医疗费用补助为主，兼顾小额医疗费用补助。
    （二）基金分配
    1、家庭账户基金。年人均12元，占基金总额的24％。即参合居民缴纳的10元全部划入家庭账户，再从政府补助资金中划拨2元，记入家庭账户，用于小额医疗费用补助。
    2、大额补助基金。年人均38元、占基金总额的76％。? 采用有控制的后付制方式，用于乡级以上（含乡级）住院病人大额医疗费用补助、住院分娩定额补助。
    （三）小额医疗补助的范围与比例
    在全县范围内定点医疗机构就诊所发生的门诊医药费用，用家庭账户资金全额补助，用完为止。若当年家庭账户资金有余额，余额累计列入下年度家庭账户（不继续参加合作医疗制度的居民家庭账户资金节余部分，收归合作医疗基金），但不得抵缴下年度应缴合作医疗基金。
    （四）大额医疗费用补助的范围与比例
    l、因病在县内乡镇定点医疗机构住院，实行零起付线，按医疗费用在补助范围金额实行分段补助：1000元以下补50％，1001-3000元补55％，3001元以上补60％。
    2、在本县县级定点医疗机构住院超过三日者，一次医疗费用超过县级起付标准的可享受县级大额补助。县级大额补助的起付标准为300元，300元以下部分（含300元）不予补助。超过起付标准部分，按金额实行分段补助，301－3000元补助30％，3001－6000元补助40％，6001元以上补助50％。
    3、在县外住院超过三日者（必须在县级以上定点医疗机构），补助的起付标准为600元，600元以下部分（含600元）不予补助，601－6000元补助30％，6001－15000元补助40％，15000元以上补助50％。
    4、最高支付限额。每年每人最高大额补助限额累计不超过10000元。
    参合居民一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半（减少50％）计算，费用金额分段及补助比例不变；参合居民按规定转院治疗，或出院后15日内因同一种病再次住院的视为同一次住院（各级医院分类计算）。
    5、住院分娩定额补助范围及标准。参合孕妇在本县持有母婴保健技术服务许可证的定点医疗机构住院分娩，平产者每人定额补助80元（必须持有计生部门的准生证或罚款单）。非平产费用超过起付标准者，按住院大额补助规定执行。补助金额不足80元的，按每个80元补助。
    （五）具体补助办法
    1、门诊医疗费办法
    （1）原来县、乡定点医疗机构设立有“新农合服务窗口”（新农合门诊费用补助处），参合患者在县、乡定点医疗机构就诊发生的小额医疗费用，可以先由个人垫支，随后持合作医疗证、处方底联、交费票据到“新农合服务窗口”办理家庭账户扣减手续，领取补助金。
    （2）各定点医疗机构在患者就诊时，要书写双处方，开具票据；在办理家庭账户扣减和补助手续时，应及时填写门诊费用减免登记表和家庭账户费用扣减记录，并由患者或患者家属签字认可。同时，县、乡两级在家庭账户底册和微机上进行登记递减，每户递减情况做到家庭账户、递减登记表、合作医疗证“三对照”。
    2、住院医疗费补助办法
    （1）参合居民在本县县级、乡镇定点医疗机构住院，其医疗费用先由个人垫支。患者出院时，可持身份证、合作医疗证和住院费用有效凭证，直接到定点医疗机构合管办开设的“住院患者费用补助处”办理补助手续，当日兑现，并由工作人员将其补助情况记录或输入微机。
计算办法：乡镇卫生院1000（以下）×50％+ （3000-1000）×55％+（总金额－3000）×60％＝应补助金额
    县级定点医疗机构：（3000-300）×30％+（6000-3000）×40％+（总金额-6000）×50％＝应补助金额
    （2）凡到县外住院者，应及时到县合管办办理转诊手续。为方便患者就医，也可以在患者就诊三日内办理转诊手续，对外出务工人员可实行先住院后办理转诊手续的便民政策。全市实行网络一体化管理后，市级定点医院直接实行网上审核报销，将病人的医疗费用及补助情况及时录入管理系统，当日兑现补助资金。市级定点医疗机构对参合居民补助所发生的费用，由县合管办定期结算，及时拨付回补资金（原则上在一个月内），并给参合居民提供发票复印件、诊断证明（或住院证）、费用清单。市级定点医院补助资金前要查合作证、身份证（或户口簿），并及时与所在县合管办联系，以确定患者身份，保障合作医疗基金安全。
    计算办法：（6000-600）×30％+（15000-6000）×40+（总金额-15000）×50％=应补助金额
    3、在外务工出差人员的补助
    参加合作医疗的城镇居民，在外出差、打工时因病住院，必须在当地县级以上公立医疗机构就诊（有合作医疗定点机构的须在定点机构就诊），并在10日内与县合管办联系，予以登记，出院后半年内（不跨年度）凭合作医疗证、身份证、诊断证明、住院费用清单、票据、病历复印件等有效证件到县合管办登记补助，随到随办，按县外补助标准执行补助。
    4、急诊病人的补助
    急诊病人到定点医疗机构就诊，来不及办理住院手续所发生的医疗费用超过起付线的按住院大额医疗费用补助规定执行。
    5、不予补助的范围
    （1）药品：未列入《新型农村合作医疗基本用药目录》的药品，未经合作医疗管理机构批准，擅自在定点医疗机构以外的药店购买的药品。①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；③用动物或中药材泡制的药酒制品；④各种血液制品和蛋白类制品等不予补偿。
    （2）医技检查：非因病而做的各种医技检查。如健康体检等。
    （3）服务项目：陪护费、特护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费等。各种整容、矫形、减肥及生理缺陷的手术、检查、治疗药品等费用。保健按摩，不育症和性功能检查治疗费等费用。
    （4）进行器官、组织移植的费用。
    （5）因工伤、打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故发生的医疗费用。
    （6）擅自在非定点医疗机构就诊或未经批准擅自转入县外医疗机构住院治疗所发生的医疗费用。上述有关规定范围如有变动，以上级政策规定执行。
    七、监督机制
    （一）按照新农合的监督机制，仍有新农合监委会负责监督，审计部门负责审计。
    （二）公开合作医疗补助项目、补助比例及补助办法，每季度张榜公布合作医疗收支、补助情况，增加工作的透明度，接受群众监督，确保参合群众参与监督和知情的权利。
    （三）定点医疗机构和合管办的监管。
    1、各定点医疗机构必须严格执行基本用药目录、诊疗项目和诊疗、药品价格，严禁弄虚作假，否则将予以通报，情况严重的取消定点医疗机构的资格，并对主要负责人、责任人给予纪律处分，直到追究刑事责任。
    2、加强对合作医疗经办人员的监管。一年内若出现两次违规现象，即取消其经办人员资格。
    3、设立奖励基金。对检举、揭发不良现象的人员和定点医疗机构给予奖励。
    八、权利和义务
    （一）参合者的权利
    l、有权享受规定的各项医疗卫生保健服务及补助；
    2、有权监督合作医疗资金的使用和管理；
    3、有权对合作医疗的服务和管理提出批评和建议。
    （二）参合者的义务
    1、严格遵守和维护合作医疗的各项规定；
    2、按时、足额缴纳合作医疗资金；
    3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
    九、强化责任，狠抓落实
    1、建立和完善城镇低保居民合作医疗制度是一项庞大的系统工程，需要各有关部门密切配合和全社会的共同参与。县民政局和相关乡镇要做好参合居民的宣传发动、资格审查、登记造册、基金收缴和合作医疗证的发放工作；县财政局要建立城镇低保居民合作医疗基金专户，接收民政部门代缴的基金；按时足额拨付财政配套资金，保证参合城镇低保居民补助及时兑现；县广电中心要配合城镇低保居民合作医疗实施工作，免费做好宣传；县卫生局要增强服务意识、监管意识，提高服务效率，管好用好合作医疗基金，主动接受社会监督，严禁截留、挪用和侵占合作医疗基金，保证全部、公正、有效地用在城镇低保居民身上。各合作医疗定点医院，要配备微机，实现信息网络一体化管理。县政府定期对城镇低保居民合作医疗工作开展情况进行评价和考核，对实施情况每半年进行一次初评，年终进行总评，通过考评，及时总结推广先进经验，解决存在的实际问题。
    2、完善制度，反馈信息。建立和完善城镇低保居民合作医疗资金筹集、报销、卫生服务、管理监督等各个环节的工作制度。制定参合居民的注册登记、合作医疗证发放、发票、转诊证明、报销审批程序以及对提供医疗服务单位的控制等管理办法，并认真执行规章制度。建立自上而下的信息通道，定期上报合作医疗有关信息，确保信息的及时性、准确性和有效性，以便及时发现问题、解决问题，为建立和完善合作医疗制度提供依据。
    3、经费保证。城镇低保居民合作医疗运行中的一切工作费用，不得使用合作医疗专项资金，由县政府负责解决。
    十、实施时间
    本方案自2007年7月1日起试行。如遇国家政策调整变化，则另行修订。