各乡镇人民政府，县政府有关部门：

    《桐柏县2009年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请遵照落实。

         二OO八年十月八日

桐柏县2009年新型农村合作医疗实施方案

    为进一步加强新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度持续、健康运行，根据《南阳市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（宛新农合组〔2008〕3号）精神，结合我县运行情况，特制定《桐柏县2009 年新型农村合作医疗实施方案》。

    一、实施原则   

    （一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；除中央、省财政给予扶持外，县政府每年安排一定专项资金，积极引导支持建立新型农村合作医疗制度；鼓励乡、村各种经济组织和社会各界对新型农村合作医疗制度给予资金等多方扶持。

    （二）以收定支，保障适度。建立新型农村合作医疗制度，坚持以收定支、收支平衡的原则，科学合理确定补助范围、标准、比例和最高支付限额，既保证制度持续有效运行，又能减轻农民群众的医药费用负担，使农民能够享受最基本的医疗保健服务。

    （三）以大额统筹为主，兼顾小额。建立新型农村合作医疗制度，以解决大额医疗费用补助为主，缓解因病致贫、返贫问题，同时又要兼顾小额医疗补助，确保大多数农民群众公平享受基本的医疗保健服务，促进新农合持续有效运行。

    （四）因地制宜，方便群众。建立新型农村合作医疗制度，要因地制宜，以方便群众为目的，确定医疗服务及新农合运行方式，既要手续简便，又要增强参合农民的自觉缴费意识。

    二、基金筹集

    （一）筹资原则。新型农村合作医疗基金筹集坚持自愿原则，在充分宣传发动的基础上，必须以家庭为单位参加筹资。

    （二）筹资机制。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

    （三）筹资标准。中央政府对参与新型农村合作医疗的农民每人每年补助40 元，省、市、县三级政府每人每年分别补助20元、8元、12元，农民年人均筹资20元，合计每人每年100 元合作医疗基金。

    （四）筹资方法。农民个人缴纳资金的筹集应在县、乡（镇）政府组织领导下，由各行政村组织收缴，各行政村须在规定的时间内，将农民个人缴纳的新型农村合作医疗费上缴乡镇政府（或乡镇农合办），同时附上本村参合农民的名册，由乡镇农合办审核、乡镇长签字确认后，报县农合办复审确认，然后汇总上缴县新农合基金专用账户。县乡村在筹资过程中，要完善财务手续，防范筹资过程中资金风险。

    三、参合农民的权利和义务

    （一）权利

    1、有权享受规定的各项医疗卫生保健服务及补助。

    2、有权监督合作医疗资金的使用和管理。

    3、有权对合作医疗的服务和管理提出批评和建议。

    （二）义务

    1、严格遵守和维护合作医疗的各项规定。

    2、按时、足额缴纳合作医疗资金。

    3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作。

    4、搞好新型农村合作医疗的宣传，并动员更多的农民参加新型农村合作医疗。

    四、基金管理

    （一）基金的性质和管理原则。新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体经济扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，实行独立建账，专户储存，专款专用，专人管理，日清月结，严禁侵占挪用。

    （二）基金收缴与拨付。新型农村合作医疗基金中农民个人缴费与乡村集体组织的扶持资金，由乡（镇）政府、村民委员会组织收缴，由乡镇财政所统一上交到县新农合基金专用账户储存。县级补助资金按照县实际参合人数拨付到县新农合基金专用账户上。中央、省、市补助资金逐级拨付到县新农合基金专用账户。

   （三）基金运行。所有新型农村合作医疗资金全部进入代理银行基金专户储存、管理。费用支出由县新型农村合作医疗经办机构（农合办）负责审核汇总需支付的费用，交由财政部门审核把关，并开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金支付结算业务。做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，财政监督，收支分离，管用分开，封闭运行。农合办每月向合作医疗管理委员会汇报收支情况，公布账目，接受监督。

    （四）科学测算。充分考虑农民潜在医疗需求增加等因素，科学测算，合理确定起付线、补助范围、补助比例及最高封顶线等。制定严格的基金管理和审批程序，既要将合作医疗基金最大限度地用到参合农民身上，又要防止新农合基金透支和过多节余。

    （五）基金监管。县农合办每半年向社会公布新农合基金的具体收支、使用情况，保证参合农民知情、参与和监督的权利，并接受有关部门的监督。把新农合基金纳入审计部门的年度审计计划，定期审计，并向社会公布审计结果。县新农合监督委员会定期检查、监督基金使用和管理情况。各行政村要每季度张榜公布一次新农合基金支付情况，作为村务公开的重要内容之一。县农合办和县政府每月对基金运行情况进行分析，每季度向市级合作医疗管理部门汇报基金运行情况。

    五、补助办法

    （一）补助原则
以收定支，量入为出，受益适度，略有节余（年结余资金控制在10％－15%），先垫付，后补助，以大额医疗费用补助为主，兼顾小额医疗费用补助，新型农村合作医疗技术指导小组确定纳入补助范围的慢性病病种，将门诊慢性病人的医疗支出纳入补助范围。严格执行合作医疗基本用药目录和诊疗项目，避免不合理的诊疗项目，增加参合农民的受益程度，减轻农民负担。

    （二）基金分配

    l、小额补助基金。年人均20 元，占基金总额的20％，建立家庭账户基金，即参合农民缴纳的20元全部划入家庭账户，用于小额医疗费用补助，也可用于支付住院医疗费用的自付部分。

    2、大额补助基金。年人均70元，占基金总额的70％。采用有控制的后付制方式，用于乡级以上（含乡级）住院病人大额医疗费用补助和住院分娩定额补助。

    3、乡镇门诊和慢性病统筹基金。年人均6元，占基金总额的6%，采用分乡包干和有控制的后付方式，用于乡镇卫生院门诊病人医疗费用和全县慢性病人门诊医疗费用的补助。

    4、储备基金（风险基金）。主要用于应付突发、意外事件的补助。年人均4元，占基金总额的4％，三年风险基金的提取规模应保持在年筹资总额的10％左右，风险基金达到规定的规模后不再继续提取。

    （三）小额医疗费用补助的范围与比例

    在全县范围内定点医疗服务机构就诊所发生的门诊医药费用，用家庭账户资金全额补助，用完为止。若当年家庭账户资金有余，余额累计列入下年度家庭账户（不继续参加新农合农民的家庭账户资金节余部分，收归合作医疗基金），但不得抵缴下年度应缴合作医疗基金。

    （四）大额医疗费用补助的范围与比例

    1、因病在县内乡镇定点医疗服务机构住院，一次医疗费超过乡级起付线标准的可享受乡级大额补助，要严格把握住院条件。乡级大额补助的起付线标准为100元，起付线以下部分不予补助，超出部分按65％补助。

    2、在本县县级定点医疗服务机构住院，一次医疗费超过县级起付标准的可享受县级大额补助。县级大额补助的起付标准为300 元，300 元以下部分（含300 元）不予补助。超过起付标准部分按50％补助。

    3、在本市市级定点医疗服务机构住院及市外住院者（必须在县级以上合作医疗定点医疗机构）补助的起付标准为600 元，600 元以下部分（含600元）不予补助，600元以上按40％补助。

    4、最高支付限额。每年每人最高大额补助限额累计不超过30000 元。参合农民一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半（减少50%）计算。因同一种病一年内住院超过三次者，第三次以后住院不再设起付线。参合农民按规定转院治疗，或出院后15日内因同一种病再次住院的视为同一次住院（各级医院分类计算）。

    5、住院分娩定额补助范围及标准。参合计划内孕妇在本县持有母婴保健技术服务许可证的定点医疗服务机构住院分娩，平产者每人定额补助120元。非平产费用超过起付标准者，按住院大额补助规定执行，补助金额不足120元的，按每人120元补助。我县是“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”县，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由合作医疗基金按有关规定政策给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

    6、鼓励和引导参合农民利用中医药服务。参合农民在市、县定点中医医疗机构住院的，报销起付线在同级医疗机构的基础上降低100元。起付线以上部分，报销比例提高10%。

    7、在县级妇幼保健机构住院，报销起付线降低100元，起付线以上部分，报销比例提高10%。

    8、精神病人在南阳市精神病院住院治疗，起付线和报销比例按县级定点医疗机构执行。

    9、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人或疑似结核病人，除享受国家结核病项目资金优惠外，不在免费范围的合理医疗检查费用可享受新农合的有关补偿政策。门诊治疗的补偿比例为合理医疗费用的50％，每例病人每年最高限补1000元。住院病人补助的起付线和报销比例按照乡级定点医疗机构的补偿标准执行。

    10、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。

    11、积极支持按病种付费改革。参合农民在我县县级定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿范围，并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

    12、大额材料费用5000元以下的，按正常医疗费用实施补助；5000元以上的，按50％计入费用实施补助。

    13、参合农民转诊至省内经县及县以上合作医疗管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。起付线及补偿比例按市级定点医疗机构执行。

    14、符合政策补助的意外伤病人，住院医疗费用补助金额按补偿标准减半实施补助。

   15、实行保底补偿。参合农民住院实际补偿比例在去除起付线后低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿，但补偿费用不得超过30000元。

    （五）具体补助方法

    l、小额医疗费的补助方法

    参合患者在全县范围内定点医疗机构就诊所发生的小额医疗费用，均可从家庭账户中减免。

    （1）参合患者在村级定点卫生所就诊发生的医疗费用，由村医直接从家庭账户中减免，超出家庭账户资金余额部分，由患者自理。

    （2）参合患者在县、乡定点医疗机构就诊发生的小额医疗费用，先由个人垫付，随后持合作医疗证、处方底联、交费票据到“新农合服务窗口”办理家庭账户扣减手续，领取补助金。家庭账户基金也可用于住院医药费用的自付部分支出。

    各定点医疗机构在患者就诊时，要书写双处方，开具票据，在办理家庭账户扣减和补助手续时，应及时填写门诊费用减免登记表和家庭账户费用扣减记录，并由患者（或家属）签字认可。同时，县、乡两级在家庭账户底册和微机上进行登记递减，村级递减情况由设在乡镇卫生院的乡镇合管办根据村级所报递减登记表在底册和微机上进行递减登记。每户递减情况做到家庭账户、递减登记表、合作医疗证“三对照”。

    村级定点卫生所每周到乡镇农合办报账一次，领取回补资金；每月月末，乡镇和县级定点医疗机构农合办将患者就诊费用补助登记表汇总上报县农合办。县农合办每月凭补助登记表，分县、乡、村汇总、审核、拨付回补资金。

    在乡镇卫生院就诊的门诊病人，在家庭账户资金用完后，用门诊统筹资金给予30%的补助，列入封顶线管理（具体办法另定）。

    2、住院医疗费补助办法

    （1）参合农民在县、乡镇定点医疗机构住院，其医疗费用先由个人垫支。患者出院时，即可持身份证、合作医疗证和住院费用有效凭证，直接到定点医疗机构合管办开设的“住院患者费用补助处”办理补助手续，当日兑现，并由工作人员将其补助情况输入微机。

    （2）全县实行网络一体化管理后，乡级以上定点医院直接实行网上审核报销，将病人的医疗费用及补助情况及时录入管理系统，当日兑现补助资金。定点医疗机构对参合农民补助所发生费用，由县农合办定期结算，及时拨付回补资金（原则上在一个月内），并给参合农民提供发票复印件、诊断证明（或住院证）、费用清单。补助资金前要查验合作医疗证、身份证（或户口簿），必要时由村级出具证明，并及时与所在县农合办联系，以确定患者身份，保障合作医疗基金安全。

    （六）在外务工出差人员的补助

    参合农民在外出差、打工期间因病住院，必须在当地县级以上医疗机构就诊（有合作医疗定点机构的须在定点机构就诊），并在10日内与县农合办联系，予以登记，出院后半年内凭合作医疗证、身份证、诊断证明、住院费用清单、票据、病历复印件等有效证件到县农合办登记补助，按县外住院标准补助，随到随办。

    （七）不予补助的范围

    指按照有关政策规定不能给予补偿的有关药品、医技检查、服务项目、人为造成的疾病等。

    （一）药品：1、未列入《 新型农村合作医疗基本用药目录》 的药品。2、未经合作医疗管理机构批准，擅自在定点医疗机构以外的药店购买的药品。3、 部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等。4、 用动物或中药材泡制的药酒制品。5、 血液和各种血液制品。

    (二）医技检查：非因病而做的各种医技检查。

    (三）服务项目：陪护费、特护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费等。各种整容、减肥手术、检查、治疗药品等费用。保健按摩，不育症和性功能检查治疗费等费用。

    ( 四）进行移植手术的器官、组织保存费用。

    ( 五）因工伤、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故发生的医疗费用。

    ( 六）擅自在非定点医疗机构就诊住院治疗所发生的医疗费用。

    六、监督机制

    （一）按照管理和监督分开原则，由监察、审计等有关部门和参合农民组成监督委员会，负责对新农合的规章制度建立、操作运行、资金筹集、使用等情况进行全面监督。

    （二）县新型农村合作医疗管理委员会应定期向县政府汇报工作，主动接受人大监督。

    （三）公开新农合补助项目、补助比例及补助办法，方便农民群众补助；每季度张榜公布新农合收支、补助情况，增加工作的透明度，接受群众监督，确保农民参与监督和知情的权利。

    （四）自觉接受新农合监督委员会和审计部门的监督、审计。

    （五）对定点医疗机构实行动态管理，被确定为定点医疗机构后，与农合办签订服务协议。各定点医疗机构必须严格执行基本用药目录、诊疗项目和诊疗、药品价格，严禁弄虚作假等现象的发生。否则将予以通报，情节严重的取消定点医疗机构的资格，并给予主要负责人、责任人纪律处分，情节严重、违反刑律者，移交司法部门处理。

    （六）加强对新农合经办人员的监管。一年内出现两次以上违规现象，取消其经办人员资格。

    （七）设立奖励基金。对检举、揭发不良现象的人员和定点医疗机构给予奖励。

    七、组织实施

    （一）提高认识，加强领导。建立和完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度是党中央、国务院加强新时期农村工作、构建和谐社会的重大决策。各乡镇政府、各有关部门要从建设社会主义新农村的高度出发，把实施新型农村合作医疗作为今后农村工作的一项重要任务，摆上重要位置，各乡镇政府主要领导为第一责任人，必须进一步加强领导，认真组织实施。

    （二）广泛深入宣传，积极耐心动员。发动群众，提高群众参合积极性，是新农合能否顺利实施的关键。因此，要浓化宣传氛围，让广大群众明白党中央、国务院对农民的关心；明白县委、县政府为农民办好事、实事的决心和信心；明白“新农合”给农民带来的实惠和补助标准。一是要召开会议动员；二是要组织宣传，利用广播、电视、板报、墙体标语，把实施“新农合”的好处讲透，把“新农合”的政策讲明；三是要抓好医疗卫生服务体系建设，为群众提供良好的医疗服务。

    （三）强化责任，狠抓落实。建立和完善新型农村合作医疗制度是一项庞大的社会系统工程，需要各有关部门密切配合和全社会的共同参与。各有关部门要经常了解新农合工作情况，解决工作中存在的困难和问题，保证新农合工作顺利实施。筹资由各乡镇政府具体组织实施。农合证的填写发放由乡镇卫生院和村委共同负责，确保填写质量，并及时发放到参合农民手中。县农合办要增强服务意识、监管意识，提高服务效率，管好用好新农合基金，主动接受社会监督，严禁截留、挪用和侵占新农合基金，保证基金全部、公正、有效地用在参合农民身上。县政府定期对新农合工作开展情况进行评价和考核，对实施情况，每半年一次初评，年终进行总评，通过考评及时总结推广先进经验，解决存在的实际问题。财政部门要把新型农村合作医疗的业务经费列入预算，足额供给，保证新农合工作正常运转。

    （四）完善制度，反馈信息。建立和完善新型农村合作医疗资金筹集、报销、卫生服务、管理监督等各个环节的工作制度。制定参合农民的注册登记、新型农村合作医疗证发放、发票及转诊证明管理、报销审批程序，以及对提供医疗服务单位的监督等管理办法，并认真执行规章制度。加强信息规范化管理，建立畅通的信息通道，确保信息的及时性、准确性和有效性，以便及时发现问题、解决问题，为建立和完善新型农村合作医疗制度提供依据。
    本方案自2009年1月1日至2009年12月31日实行。